“今天濫用抗生素，明天將無藥可用”。雖然抗生素濫用的危害眾所周知，但在規(guī)范使用過程中，仍會(huì)遇到不少困難，其中有患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)的原因，也與醫(yī)師“積習(xí)”難改有關(guān)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘗試從切口較小的

　　“一類外科手術(shù)”做起，逐步建立抗生素臨床分級(jí)管理制度，求解規(guī)范抗生素使用的可行之道。

　　術(shù)后不用抗生素可行

　　46歲的呂先生因甲狀腺乳頭狀腫瘤，日前在仁濟(jì)醫(yī)院開刀，手術(shù)順利。讓他和家屬不解的是，人家住院總是大瓶小瓶掛水不斷，但他們幾乎沒用什么藥。是不是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任？耳鼻咽喉-頭頸外科王主任笑著解釋，雖然所切除的腫瘤是惡性的，但傷口暴露時(shí)間短，清掃得很干凈，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格做到了無菌，不會(huì)引起感染，當(dāng)然沒有必要使用抗生素。

　　從去年起，仁濟(jì)推出新規(guī)，類似甲狀腺、乳腺、疝氣手術(shù)等切口較小、時(shí)間較短的“一類手術(shù)”，除了患者年齡偏大或者伴有糖尿病等慢性疾病外，原則上不使用抗生素。醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，其實(shí)，非重要臟器的“一類手術(shù)”可以不用抗生素是臨床常識(shí)，但過去因?yàn)閾?dān)心感染，不少醫(yī)生會(huì)“預(yù)防性”地用藥。實(shí)踐證明，只要醫(yī)生護(hù)士責(zé)任到位，維持良好的手術(shù)和康復(fù)環(huán)境，“預(yù)防”并無必要。一年多來，仁濟(jì)耳鼻咽喉-頭頸外科完成500多臺(tái)甲狀腺疾病手術(shù)，90%以上術(shù)后未用抗生素，感染率卻比過去有所降低——良性腫瘤手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率從0.49%降到0.47%，惡性腫瘤術(shù)后感染率從1.07%降到0.90%。

　　與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也有所下降。“減負(fù)還不是主要目的，關(guān)鍵是嚴(yán)控抗生素確實(shí)可行。”如骨科的內(nèi)固定取出術(shù)，因涉及位置較深，預(yù)防性抗生素使用非常普遍，如今也嘗試不用抗生素，效果同樣顯著。

　　要用就用在“刀刃”上

　　仁濟(jì)呼吸科曾遇到一個(gè)病例。患者四十來歲，發(fā)熱、咳嗽兩個(gè)星期不愈，在其他醫(yī)院曾給予三代、四代頭孢以及碳青酶烯類抗生素，花費(fèi)超過萬元，均無效，而且出現(xiàn)了腸道菌群失調(diào)癥狀，腹瀉不止。轉(zhuǎn)來仁濟(jì)后，呼吸科醫(yī)師經(jīng)過認(rèn)真分析和相關(guān)檢查，判斷非典型病原體感染的可能性很大，遂果斷停用廣譜抗生素，改用針對(duì)性的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素(阿奇霉素)。三天后，患者體溫基本正常，腹瀉停止，10天后出院，醫(yī)療費(fèi)用僅3000元左右。

　　“抗生素并非越貴、越廣譜越好，只有針對(duì)病因的才是最好的。”仁濟(jì)副院長黃翼然說，根據(jù)有關(guān)調(diào)查，我國是濫用抗生素最嚴(yán)重的國家之一，全國醫(yī)院抗生素年使用率高達(dá)74%，而發(fā)達(dá)國家和地區(qū)醫(yī)院的使用率僅為22%-25%。“規(guī)范抗生素使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)無旁貸”。

　　以一類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥為起點(diǎn)，仁濟(jì)逐步推行抗生素分類管理制度：對(duì)一代二代頭孢等非限制性抗生素，盡量少用；對(duì)特殊的廣譜性抗生素，如泰能、美平等，因能殺死正常菌群，最易引起耐藥，只有高年資醫(yī)師專門申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)才能使用。過去醫(yī)師用藥往往憑經(jīng)驗(yàn)，幾種藥無效后才做藥敏試驗(yàn)，而現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)定必須先做試驗(yàn)，力求找到最有效的抗生素，“一定要用的話，就要用在‘刀刃’上”。

　　規(guī)范使用是場(chǎng)“持久戰(zhàn)”

　　醫(yī)院負(fù)責(zé)人同時(shí)坦承，抗生素濫用是多年積弊，成因非常復(fù)雜。一方面國內(nèi)某些疾病的用藥規(guī)范本身有不少模糊之處，一方面高素質(zhì)的臨床藥師緊缺，都決定了規(guī)范抗生素使用將是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。

　　“單靠醫(yī)院和醫(yī)師努力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”仁濟(jì)呼吸科主任李燕芹說，有些人一有頭疼發(fā)熱或皮肉傷就自行服用抗生素，也能輕易在藥房里買到，造成泛濫失控。服用方式也有很多誤區(qū)，如一感到癥狀好轉(zhuǎn)就擅自停用，病菌并未完全被殺死，長此以往容易形成耐藥性。

　　上海交大公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)說，濫用抗生素不僅僅是技術(shù)規(guī)范問題，也與

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)療體制有關(guān)。醫(yī)院使用的藥物中，抗生素往往是最貴的，占到藥品總收入的三成左右。在趨利動(dòng)機(jī)下，個(gè)別醫(yī)生和醫(yī)院管理者雖然明知濫用抗生素的危害，卻有意為之或放任自流。“上海醫(yī)改方案中明確表示要嚴(yán)格控制抗生素規(guī)范使用，要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，加快醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，實(shí)現(xiàn)‘醫(yī)藥分離’才是根本之道。”